异地医疗改革最新消息异地医保直接结算(5)

医疗保险2018-12-29王华老师

跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用,原则上执行居住地规定的支付范围(包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准,不按照转外就医支付比例执行。经本人申请,可以将个人账户资金划转给个人,供门诊就医、购药时使用。

五、做好异地就医人员管理服务

各统筹地区经办机构应当根据跨省异地安置退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员等不同人群的特点,落实管理责任,加强医疗服务监管,做好服务。

对经登记备案的跨省异地安置退休人员,居住地的经办机构应一视同仁地将其纳入管理,在定点医疗机构和零售药店确定、医疗信息记录、医疗行为监控等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。跨省异地安置退休人员发生的应由统筹基金支付的住院医疗费用,通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。

对于异地转诊的参保人员,经办机构要适应分级诊疗模式和转诊转院制度,建立参保地与就医地之间的协作机制,引导形成合理的就医秩序。就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据核查等工作,保证费用的真实性,防范和打击伪造医疗票据和文书等欺诈行为。

对于异地急诊的参保人员,原则上在参保地按规定进行报销;需要通过医疗机构对费用真实性进行核查的,就医地经办机构应予以协助。

参保人员异地就医费用按规定实行直接结算的,应由医疗保险基金支付的部分,原则上先由就医地医疗保险基金垫付,再由参保地经办机构与就医地经办机构按月结算。

对异地就医造成的就医地经办机构增加的必要工作经费,由就医地经办机构同级财政统筹安排。鼓励各地探索委托商业保险机构经办等购买服务的方式,提高异地就医结算管理和服务水平。

六、大力提升异地就医信息化管理水平

按照国家电子政务建设和信息惠民工程建设的要求,着力推进社会保险业务信息管理系统省级集中,建立完善中央和省级异地就医费用结算平台,统一信息系统接口、操作流程、数据库标准和信息传输规则,推进《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用。通过省级异地就医结算平台或省级集中社会保险业务管理系统,支持省内统筹地区之间的异地就医结算数据传输和问题协调。国家级异地就医结算平台与各省级异地就医平台对接,逐步通过平台实现跨省异地就医数据交换等功能。

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