控费有限

　　保险公司承保大病医保，一方面筹资水平低，另一方面医疗支出不断增长，大病保险收不抵支。

　　因此，保险公司多希望采用基金制。邱彬介绍，保险公司的收入为按照一定比例获得的经办费用，盈亏都不由其负责。目前经办费用的行业水平为3 %至5%，每100元钱保费中可提取3元至5元。此外，大病保险若有盈余，应归还居民医保基金或新农合基金，出现亏损也应从基金中重新拨付。

　　例如，政府缴纳100元保费，当年支出95元，剩下的5元钱将留在资金池里用于下一年支付，而不得算作公司的盈余;同样，亏损也由政府兜底，保险公司不承担责任。一位保险业内人士介绍，此种模式下，保险公司的收入则仅是管理费用。对公司来说，尽管利润有限，但风险可控。

　　而地方政府更希望保险产品采用公司型，由保险公司自负盈亏。北京大学政府管理学院教授顾昕指出，这是一种再保险的机制。地方社保部门作为原保险方，将大病保障的风险转嫁给保险公司，保险公司作为再保险方，通过自己的资金池二度分散风险。

　　公司型模式从理论上来讲，如果保险公司管理控费有力，基金结余将成为保险公司的利润收入。但于海峰指出，广西、福建多地的大病保险协议中政府占绝对强势，例如，一些协议规定，当年大病保险有盈余，保险公司可得3%至5%，而这仅够保险公司覆盖日常经办成本。但若有亏损，保险公司就要贴钱。由于医疗控费手段缺乏，保险公司面对的是难以控制的风险。

　　据了解，当下商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度，或通过影响地方政策，以限病种、限价方式控制支付风险。如北京的平谷地区，商业保险公司和政府经办机构联合办公，建立规范的操作标准，如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准。保险公司对医院的违规支出进行核查，超支项目医保拒付。

　　据人保健康介绍，经过加强对医疗风险的管控，2016年，平谷项目的基金支出增长率为6.56%，低于全市13.4%的平均水平;扣除参合人数增长因素，人均基金支出增长率仅为4.32%。2016年，新农合基金支出1.554亿元，基金支出增长率进一步降低为0.02%，低于全市9%的平均水平，基本实现零增长。

　　但在更多地区却是保险公司无法对医疗机构进行干预。医疗控费与当地医疗体制和政府管理密切相关，很多保险公司的承保范围都是跟着社保的范围走，在此之外普通保险公司根本没法和医疗机构谈判。医疗体制不理顺，医保的推进就会面对很多瓶颈。朱恒鹏认为，政府还是应当给予商业保险更大市场空间，刺激竞争。政府应该扮演的是监管者角色，在医疗救济领域保基本就足够了，留下更多的补充险空间，由商业公司来操作，无论是压力、效率还是管理上，都会有根本性改变。