家庭成员间的医疗待遇差距引发道德风险。家庭成员面临同样的医疗服务价格，如果家庭中不同成员的医疗保障水平差距过大，会诱导低保障水平的家庭成员假借高保障水平的家庭成员之名享受高的医疗保障水平，产生道德风险。在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

医疗保险自愿参保的运行效率低于强制参保。由于收入不透明、非(正规)就业人员众多以及管理能力不足等原因，中国、泰国和墨西哥均没有选择强制非(正规)就业人员参保，而是选择了提高福利补贴、改善服务质量和加大宣传，来鼓励居民自愿参保。自愿参保必然产生逆向选择。墨西哥即是如此，被抚养人口多的家庭投保比例更高，近期有过医疗检查、有较高自费支出的人更愿意参保，降低了制度的信任度和持续性。

谁来管如何管

此次《意见》没有明确管理体制，不少人认为是“最大的遗憾”。笔者倒是以为，重大问题、复杂问题的决策还是审慎为佳，不宜冒进。

医保管理体制争论的核心在于医保和医疗的管理是否统一。医保应由一个部门统一管理，已是共识，焦点问题是由卫生计生部门还是人社部门来管理。之所以形成争论，主要原因是医疗保险属于医药卫生体系，又属于社会保障体系，医保是二者的交集，哪个部委管理都有道理。再者，国际上也没有统一的管理模式，不同的管理模式各有利弊。选择哪种模式，主要是由这个国家的社会经济制度和传统来决定，同时也与其经济发展水平、国家财政实力以及医疗保险机构的状况有密切联系。

那么，我们争论的核心问题究竟是什么呢?形式上，是实现“大社保”或“大卫生”;而实质上，是政府对医疗保险和医疗服务的管理，是统一还是分离。因为无论谁来管理，医疗保险的管理都是相对独立。在人社部门，除了就业人群在筹资上的关联，医疗保险的管理和养老、失业保险并无任何交集。司局设置也是决然分开，并非所谓“统一了管理体制，节省了管理资源”。在卫生计生部门，新农合的管理也是完全独立，亦非“医疗和医保混为一谈”。其实，由人社部门或是卫生计生部门管理，不同的是在于更加侧重医疗保险的“保险属性”，还是“健康属性”。无论何种设置，我们的医保管理和经办主体都是属于政府机构，而国外社会医保体制国家的经办机构由传统疾病基金、非营利性或营利性保险公司多种形式组成，难有可比性。从这个意义上讲，国际经验对我国的借鉴作用极其有限。