工伤认定申请表下载【标准版】

医疗保险2018-12-17三水老师

编号:

工伤认定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:年 月 日

职工姓名

性别

出生日期

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述(可附页)

申请事项:

申请人签字:

年 月 

用人单位意见:

经办人签字

(公章)

 月 

经办人签字:

 月 

负责人签字:

(公章)

月 

备注:

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