(二)明确职责,分工协作。省卫生计生部门负责制定新农合大病保险的筹资标准、补偿范围、补偿比例以及就医、结算管理等基本政策,合理确定商业保险机构盈利率;在省级新农合管理信息系统统一增加大病保险补偿结算及补偿数据信息管理功能;公开招标选定商业保险机构,并与中标商业保险机构签订新农合大病保险服务协议。省新农合管理中心受省卫生计生部门委托,负责归集新农合大病保险资金,对商业保险机构、定点医疗机构服务行为、服务质量进行日常管理和监督考核。省财政部门负责新农合大病保险资金的筹集、管理和结算,制定资金管理办法,加强对资金使用管理情况的审核监管。省保险监管部门参与商业保险机构招标工作,严格审查商业保险机构资质及基本准入条件,确保有实力的商业保险机构中标;加强对商业保险机构的日常业务监管和违规行为查处。商业保险机构要认真履行新农合大病保险服务协议,严格内部管理,加强人员培训,提高服务质量,配合做好服务行为监管工作,及时结算大病保险补偿费用,保证大病保险资金和数据信息安全。各级审计部门要按照有关规定,加强对卫生计生、财政部门和商业保险机构及定点医疗机构大病保险资金使用情况的审计,确保大病保险资金安全。各地卫生计生、财政及保险监管部门要各司其职,密切配合,及时协调解决新农合大病保险工作中遇到的困难和问题,确保工作正常有序开展。

(三)加强监管,规范服务。各级新农合管理部门要加强对新农合大病保险工作的监督检查,通过省级新农合管理信息系统对大病保险补偿及结算情况进行实时监控;建立对商业保险机构承办大病保险的考核与奖惩机制,加大监督检查力度,对商业保险机构的违法违规行为,及时通报省新农合管理部门会同保险监管部门进行查处。要加强对各定点医疗机构服务行为的监管,积极推进按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长,稳步提升新农合基本保障水平。要严格控制县外转诊,积极引导常见病病人到基层医疗机构就诊;探索建立常见病定额补偿机制,引导病人合理分流;对未按规定办理转诊审批手续直接到市级及以上定点医疗机构住院的,将其当次住院合规自付医疗费用的80%纳入大病保险补偿范围。定点医疗机构要强化服务意识,完善管理制度,自觉接受新农合管理部门监管和商业保险机构监督。

(四)广泛宣传,多方监督。各级新农合经办机构要充分利用广播、电视、报纸、网络及宣传栏等渠道加大宣传力度,向参合人员广泛宣传新农合大病保险相关政策。要建立公开透明的大病保险监管制度和信息通报制度,将与商业保险机构签订协议情况以及筹资标准、补偿水平、支付流程、结算效率和大病保险年度资金收支情况等向社会公开,接受社会监督。各级定点医疗机构要加强大病保险政策全员培训和政策宣传,严格执行新农合公示制度,公布监督咨询电话,加强民主监督,畅通投诉渠道,引导参合人员参与大病保险管理和监督工作。