(二)省级新农合经办机构按有关规定设立收入零余额账户,用于归集新农合大病保险资金,并按期将收入户存款汇缴财政专户。收入户除向财政专户划转收入外,不得发生其他支付业务,收入户月末无余额。商业保险机构依据财务管理有关规定设立新农合大病保险资金账户。省财政部门根据新农合经办机构申请,分季度将新农合大病保险资金预拨给商业保险机构,年终统一结算。结算时按协议规定的盈利率扣除盈利后,预拨资金仍有结余的,抵顶下一年第一季度预拨资金。
(三)定点医疗机构每月21日至次月20日为一个结算月,定点医疗机构财务部门每月25日前将新农合大病保险上一结算月补偿参合患者的新农合大病保险补偿费用汇总结算申请单报当地商业保险机构。
(四)商业保险机构通过省级新农合管理信息系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认,并在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的大病保险补偿资金,不得无故拖延垫付款的资金结算或擅自减少结算资金。
(五)商业保险机构可实行先结算后审核的办法,每月5日前抽取上一结算月新农合大病保险补偿额度高、基本医疗实际住院补偿比低的部分病历进行复核,复核病历数应不低于大病保险补偿总数的20%。发现不符合补偿政策纳入补偿范围,以及冒名顶替、弄虚作假等违规行为,商业保险机构应书面告知定点医疗机构,双方确认无异议后,不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。
(六)定点医疗机构与商业保险机构在资金结算工作中发生争议,双方协商难以达成一致意见时,由负责确定定点医疗机构资格的卫生计生部门会同同级保险监管部门调查处理。
(七)商业保险机构拒付定点医疗机构垫付款或参合患者大病保险补偿款的,同级新农合管理部门要及时通报参合地新农合经办机构,经办机构核实后要及时追回新农合基本医疗补偿款。
(八)建立大病保险资金风险分担机制。省财政部门从大病保险资金中预留5%作为政策性亏损风险调节基金。对年度内因新农合政策调整等原因导致大病保险资金超支的,商业保险机构在中标盈利率范围内承担亏损,其余亏损部分通过亏损风险调节基金或调整下年度筹资水平等方式解决,切实调动商业保险机构参与大病保险工作的积极性。非政策性亏损由商业保险机构承担。
