恩施市大病医疗保险条例,恩施市大病医疗保险报销范围(2)

医疗保险2018-07-15王新老师

第六条大病保险资金直接从城镇居民医保和新农合统筹基金或结余基金中列支。各县市卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门将当年新农合和城镇居民医保参保(合)人数核定后,分别上报州卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门。州财政部门会同州卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门确认后,下达上解大病保险资金通知,各县市按要求将大病保险资金全额上解到州财政部门指定账户。

第七条州财政部门设立大病保险统筹资金指定账户并专账核算,实行收支两条线管理。承保的商业保险机构按要求开设大病保险资金专户,财政部门划拨的大病保险保费和利息收入,实行专账管理,封闭运行,不得与其他类保险资金混用。营业税、保险业务监管费和保险保障金等税费减免依照国务院和省政府规定执行。

第三章保障范围与保障水平

第八条大病保险对象患病住院和特殊慢性病门诊治疗,所发生的高额医疗费用按基本医疗保险政策报销后,个人年度单次或累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线标准以上部分,纳入大病保险保障范围。政策范围内医疗费用必须符合湖北省城乡基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。

第九条2016-2018年全州大病保险起付线为1.2万元(贫困患者起付线为8000元),不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。一个保险年度内,符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算,每名参保患者只扣除一次大病保险起付线金额。分段标准为:累计金额1.2万元(贫困患者累计金额8000元)以上3万元(含)以下部分赔付55%,3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%,10万元以上部分赔付75%。一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

第四章承办机构与权利义务

第十条大病保险由商业保险机构承办。按照公平、公开原则,在具有资格的商业保险机构中通过政府采购,确定2家分区域承担大病保险业务。采购需求主要包括具体的筹资标准、年综合费率、风险控制与处理、配备的承办力量、管理能力、违约责任、政策性亏损分担比例等。

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