眉山市城乡居民大病保险实施方案

根据省政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合眉山实际，制定本实施方案。
　　一、总体要求
　　城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展大病保险要充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的协同互补作用，发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现基本医疗保障制度的可持续发展。其目的是要减轻人民群众大病医疗费用负担，促进因病致贫、因病返贫问题得到逐步解决。

　　开展大病保险工作坚持“以人为本，统筹安排；政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”的原则，不断完善工作措施，逐步提高报销比例，确保大病保险长期稳健运行。
　　二、筹资机制
　　（一）筹资标准。全市大病保险筹资标准原则上控制在每人每年10—30元，具体筹资标准通过招标确定。今后可综合考虑我市医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素，对筹资标准按规定进行动态调整。
　　（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民医保基金和新农合基金中列支，城乡居民参保（合）人个人不缴费。
　　（三）统筹层次。大病保险以市为统筹单位，全市统一政策，统一组织实施。
　　三、保障内容
　　（一）保障对象。大病保险的保障对象为眉山市行政区域内参加了城镇居民医保和新农合的参保（合）人员（含当年随父或随母享受参保参合政策的新生儿）。
　　（二）保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参保（合）人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
　　（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；价格主管部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用；经省卫计委、人力资源社会保障厅、省发展改革委等部门审核确定的部分常见多发性重特大疾病临床治疗必须的医疗费用。我市根据省级相关部门的规定，对合规医疗费用实行动态调整。
　　（四）起付标准。在一个参保年度内单次或累计住院的合规医疗费用，减去城镇居民医保和新农合报销金额后，个人负担金额达到8000元以上的，其超出部分由大病保险按比例支付。起付标准的调整，由市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫计委根据全市城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入以及大病保险基金实际支付水平等情况，适时进行调整。
　　（五）保障待遇。大病保险承办机构对参保人员参保年度内发生的合规医疗费用，在城镇居民医保和新农合报销后，个人负担超过起付标准以上的部分，总体报销支付比例不低于50%，合规医疗费用越高支付比例越高。具体报销支付金额按比例分段计算，不设封顶金额。扣除起付标准后的具体分段报销支付比例为：
　　1.20000元及以下的部分，报销支付比例为50%。例：某参保人员参保年度发生的合规医疗费用经城镇居民医保或新农合报销并扣除起付标准后个人负担费用为12000元，其大病保险报销金额为：12000×50%=6000元。
　　2.20000元以上—100000元（含100000元）的部分，报销支付比例为60%。例：某参保人员参保年度发生的合规医疗费用经城镇居民医保或新农合报销并扣除起付标准后个人负担费用为22000元，其大病保险报销金额为：20000元×50%+（22000元—20000元）×60%=11200元。
　　3.100000元以上的部分，报销支付比例为80%。例：某参保人员参保年度发生的合规医疗费用经城镇居民医保或新农合报销并扣除起付标准后个人负担费用为120000元，其大病保险报销金额为：20000元×50%+（100000元-20000元）×60%+（120000元-100000元）×80%=74000元。
　　具体分段报销比例的调整，由市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫计委根据国家和省上的统一规定和大病保险基金筹资等情况，适时予以调整。
　　四、承办管理
　　（一）承办主体。由市城乡居民医疗保险经办机构作为招标人，通过公开招标，统一选定1至2家商业保险机构具体承办全市大病保险。
　　（二）招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制、规范招投标程序。招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额／总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。符合基本准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。招标人应制定具体的招标方案，规范评标程序，合理确定各项招标内容的权重分值，其中筹资标准、净赔付率等价格因素权重分值不低于60%。招标方案应按要求报省医改办审核同意。
　　（三）合同管理。招标人与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，中标商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限为3年。在大病保险合作期限内，保险合同一年一签，合同内容需要调整的，应严格规范调整程序，原则上不得上调大病保险起付标准，不得下调支付比例。大病保险资金当年实际净赔付率低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准，当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合同期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。
　　大病保险承办机构因违反合同约定或发生严重违规行为，招标人可以提前终止或解除合作，并依法追究责任；同时及时报请省级相关部门在全省范围内通报。
　　（四）基金控制。为切实保障参保（合）人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立全市统筹的风险调节机制。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还城镇居民医保基金和新农合基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还城镇居民医保基金和新农合基金；实际净赔付率高于100%时，在100%—110%之间的亏损额由城镇居民医保基金和新农合基金分担50%，超过110%以上的亏损额城镇居民医保基金和新农合基金不再分担。
　　（五）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，并同时具备以下准入条件：
　　1.商业保险机构省级分公司必须具备在我省开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；
　　2.在我市已经设立分支机构，配备熟悉居民医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；
　　3.日常保险业务经营合规，近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚；
　　4.同一保险集团公司在我市投标开展大病保险业务的子公司不超过1家；
　　5.符合国家和省出台的其他相关准入规定。
　　（六）资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证赔付能力。承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。大病保险承办机构对居民医保的大病保险资金应建账进行明细核算。城镇居民医保和新农合经办机构将大病保险资金按合同约定一次性划转大病保险承办机构。大病保险承办机构在20个工作日内将上月垫支的大病保险医疗费用及时拨付定点医疗机构。
　　（七）经办协作。大病保险承办机构要开发大病保险理赔结算软件，依托城镇居民医保信息管理系统和新农合信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享，统一数据标准，实现信息互联互通，为及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，大病保险承办机构应根据城镇居民医保、新农合和医疗救助的结算流程，建立相应的同步结算流程，实行“一站式”同步结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。通过大病保险承办机构审核的违规医疗费用，按10%—20%给予奖励，所需资金由市县级财政安排解决。具体奖励办法由市财政局、市人力资源社会保障局、市卫计委另行制定。
　　（八）信息公开。招标人和大病保险承办机构要将签订大病保险承办协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开，接受社会监督；保监部门、医保经办机构和大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。
　　五、职责分工
　　市医改办要发挥统筹协调和服务作用，将大病保险作为我市深化医改的重要内容，确保大病保险与其他医改任务协同推进。
　　市人力资源社会保障局牵头组织实施大病保险工作，与市卫生局共同加强大病保险全程管控，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全；要加强对医疗服务机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。
　　市财政局要明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。
　　市民政局要做好医疗救助与大病保险衔接。
　　市城乡居民医疗保险经办机构负责大病保险承办机构的招标工作，加强对大病保险赔付情况和履行合同情况的监督，依法维护参保（合）人信息安全和合法权益。各级城镇居民医保或新农合经办机构负责大病保险资金的划转，对大病保险资金运行情况进行管理考核，加强监督管理，防控不合理医疗行为，保证参保（合）人员合规待遇赔付到位。
　　市政府金融办要做好大病保险承办机构的从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，并对其违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
　　六、工作要求
　　（一）加强领导，精心组织。由市人力资源社会保障局牵头，会同市发展改革、卫生计生、财政、民政、金融办等部门共同做好大病保险实施工作。
　　（二）加强衔接，稳妥推进。市级相关部门要按照职责分工做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助等政策衔接，以保证大病保险保障的稳定性和可持续性。大病保险实施后，要及时调整医疗救助等政策标准，补充医疗保险等相关商业保险应由群众按照自愿原则自费购买。
　　（三）加强宣传，营造氛围。各级人力资源社会保障部门、卫生部门和承保机构要采取多种形式做好大病保险的宣传和政策解读，使群众真正理解政策，同时，合理引导社会预期，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。