第五条门诊大病就医管理

（一）参保职工应当持《门诊大病处方本》、医保卡和身份证，自行选择1-2家定点医疗机构进行门诊医疗，被选择的定点医疗机构应当与参保职工签订《门诊大病就诊服务协议》，并将信息上传到参保地医疗保险经办机构备案。

（二）参保职工对选择的定点医疗机构服务不满意，需变更就诊定点医疗机构的，应在每年12月1日至31日，到重新选择的定点医疗机构登记，变更就诊机构，重新签订《门诊大病就诊服务协议》，原《门诊大病就诊服务协议》自行终止。新选定的定点医疗机构应将信息上传到参保地医疗保险经办机构备案，参保职工从次年1月开始，在新选定的定点医疗机构进行门诊大病医疗。

（三）《门诊大病审批表》、《门诊大病处方本》、《门诊大病就诊服务协议》由医疗保险经办机构统一制作。本办法实施后新办和换发《门诊大病处方本》，应贴患者本人近期二寸免冠彩色照片，并加盖发本定点医疗机构医保办骑缝章。

（四）接诊医生在接诊时，应当核对持《门诊大病处方本》患者身份，杜绝冒名顶替。对行动不便患者家属代购药品的，应要求代购人提供患者和代购人身份证。

（五）门诊大病医疗应当严格按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则对症医疗。

（六）门诊大病诊疗项目和用药范围需符合自治区《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录》及《基本医疗保险和工伤保险药品目录》。

（七）定点医疗机构在接诊门诊大病患者时，应当按照《门诊大病处方本》所审批的病种进行诊治，不属于审批病种的治疗行为及非医保的医疗费用，不能开具在《门诊大病处方本》上，应单另开具处方及检查治疗单。

（八）接诊医生在开具所需药品及治疗项目时，应当查看并计算《门诊大病处方本》前次所开的药品数量，如前期所开药品未使用完，则不得再开处方。

（九）门诊大病处方药量每次最多不能超过4周量（静脉输液不超过3天量、中草药不超过7剂）。不得超量开药或开具多种具有同一疗效的药品及重复检查项目。

（十）参保职工因门诊大病住院，出院时不得带与门诊大病相关的药品。

第六条参保职工在定点医疗机构门诊治疗符合规定的门诊大病医疗费用，一个医保年度内，个人先自付500元，其余部分在统筹基金最高支付限额以内的，职工个人负担30%，统筹基金支付70%。