第四章结算管理

第十三条城镇居民大病保险基金由医保经办机构全额筹集后，按本细则第十八条规定向承办商业保险公司拨付费用。

第十四条参保人员在市内定点医疗机构发生的应由居民大病保险支付的医疗费用，参保人员和定点医疗机构即时结算后，由承办商业保险公司在每月医保结算日后20日内，向定点医疗机构及时拨付其垫付的大病保险费用。定点医疗机构需提交以下资料：

1.定点医疗机构加盖公章的医疗机构在线结算单；

2.定点医疗机构银行账户信息。

第十五条参保人员在市外开通即时结算信息系统的定点医疗机构发生的应由居民大病保险支付的医疗费用，按照异地就医管理办法有关规定执行。即由异地结算市级账户支付后，再由商业保险公司与异地结算市级账户清算。

第十六条由参保人员现金全额垫付的，到参保地医保经办机构大病保险服务窗口办理费用报销手续，由医保经办机构进行审核和基本医疗保险费用报销，承办商业保险公司自收到审核结果20日内，向参保人员支付费用。参保人员需提交以下资料：

1.医保经办机构加盖公章的在线结算单；

2.参保患者个人身份证复印件和银行账户复印件；

3.委托他人办理的出具参保患者委托证明和受托人身份证复印件。

第五章基金管理

第十七条城镇居民大病保险基金遵循专款专用，独立运行，以收定支，保本微利的管理原则。

第十八条城镇居民大病保险基金实行预拨付制度。

每年2月20日和5月20日前，按照当年预计大病医保参保人数计算，分别向承办保险公司预拨当年基金总额的50%和30%，当年未拨付的20%剩余基金，市本级和各县市区医保经办机构于当年12月20日之前全部转入市本级医保经办机构专户作为市级调剂金。根据基金运行情况和考核结果，年终决算由市人力资源和社会保障部门确认后，再予以拨付。

第十九条城镇居民大病保险基金于次年1月30日前进行年终决算和年度运行分析。

（一）城镇居民大病保险基金年度结算后，扣除净赔付总额、运营成本和合理利润后仍有结余的，返还医保基金结转下一年度使用；基金产生的利息滚存计入城镇居民大病保险基金。

（二）城镇居民大病保险基金年度结算后，净赔付总额和运营成本合计超过当年城镇居民大病保险基金征缴总额的，超出部分占当年城镇居民大病保险基金征缴总额的0%-10%之间的亏损金额，由历年城镇居民大病保险结余基金分担50%。超出10%以上的亏损金额，居民大病保险基金不再分担。