绵阳市大病医疗保险条例,绵阳市大病医疗保险报销范围(4)

医疗保险2018-08-16才子老师

第二十条由市人力资源和社会保障行政部门制定考核办法,对城镇居民大病保险经营水平和服务质量进行考核,考核情况将及时通报并与运营成本核算挂钩

第六章服务协议

第二十一条市人力资源和社会保障行政部门与招标确定的商业保险公司根据招标内容和实施细则签订全市居民大病保险的承办服务协议,明确各自的权利和义务,协议有效期为三年。由市本级和各县市区医保经办机构按标准文本与招标确定的商业保险公司签订所属辖区的经办合作协议,协议按年度签订。

承办服务协议内容包括:明确保费范围、期限、标准,保险责任,保险赔付,双方信息交换的范围、内容和程序,基金管理方式、盈亏结算,信息系统建设、宣传推广方式,人员配备和队伍建设,监管办法,统计工作制度,考核指标及违约情形的处理等。

经办合作协议内容:大病保险经办流程、数据管理、人员管理、日常监管、宣传配合、违约责任等。

第二十二条各医保经办机构与承办商业保险公司就经办合作协议发生争议时,由市人力资源和社会保障行政部门调解,对调解结果不服的,交由绵阳市仲裁委员会仲裁。

第二十三条市人力资源和社会保障行政部门与承办商业保险公司就服务协议发生纠纷时,由争议双方共同协商解决;协商不成的,可通过法律途径解决。

第七章信息系统

第二十四条承办商业保险公司和市人力资源和社会保障信息中心共同负责城镇居民大病保险信息系统的建设和维护。

第二十五条信息系统建设和维护费用纳入居民大病保险运营成本。

第二十六条城镇居民大病保险信息系统应基于城镇居民基本医疗保险信息系统和承办商业保险公司信息系统进行开发,以双方信息系统子集的形式存在,系统数据双方共享。

第二十七条城镇居民大病保险信息系统应实现城镇居民大病保险报销费用“一单式”结算,即在基本医疗保险结算的同时进行居民大病保险的结算。

第八章监督管理

第二十八条市人力资源和社会保障行政部门对医保经办机构和承办商业保险公司经办城镇居民大病保险业务履行服务协议和职责职能情况进行监督检查。

第二十九条医保经办机构、承办商业保险公司、定点医疗机构和参保人员存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城镇居民大病保险基金支出的,按照相关法律法规处理。

第三十条人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理;审计行政部门定期对居民大病保险基金收支和管理情况进行审计。

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