(三)统筹层次。城镇居民大病保险遵循市级统筹原则,统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案,使城镇居民享受平等大病医疗保险待遇和服务。
四、保障内容
(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人员。
(二)保障范围。参保居民年度累计政策范围内达到起付线标准以上的个人负担部分医疗费用和设定限额以上政策范围内的医疗费用,由大病保险资金按规定给予保障。政策范围内医疗费用是指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用。
(三)保障水平。
(1)参保居民年度内发生的超过城镇居民医疗保险统筹基金支付金额6万元以上的政策范围内的医疗费用纳入大病保险补助范围,按以下标准补偿:一级定点医疗机构补偿90%;二级定点医疗机构补偿85%;三级定点医疗机构补偿80%;转外诊补偿70%。年度内此段最高支付限额为14万元。
(2)参保居民年度累计政策范围内个人负担部分的住院费用和医院门诊特殊慢性病费用达到起付线标准以上的,纳入大病保险补偿范围,按50%的比例补偿。此段不设年度内最高支付限额。个人负担部分医疗费用起付线标准为上上年度城镇居民人均可支配收入数(个人负担部分医疗费用起付线标准为21000元,即2012年度城镇居民人均可支配收入数)。特殊困难群体参保人(城镇低保对象、城镇重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵),其起付线标准下降到80%(特殊困难群体起付线标准为16800元)。
随着筹资、管理和保障水平的不断提高,将逐步调整大病补偿比例、起付线标准和最高支付限额,最大限度地减轻参保人员医疗费用负担。
五、支付方式和医疗定点
(一)资金支付。各县区医疗保险经办机构每年及时将大病保险资金划转到承办商业保险机构账户。
(二)报销方式。年度政策范围内医疗费用和个人自付费用(含住院费用和医院门诊特殊慢性病费用)超过起付线标准的,承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿。
(三)定点医疗机构。城镇居民医保定点医疗机构作为城镇居民大病保险定点医疗机构,大病保险不再另行增设定点医疗机构。