第四章医疗费用结算和管理

第十四条市医疗保险经办机构与门诊协议医疗机构采取按人头付费、总额预付的方式进行结算，实行协议管理。

第十五条市医疗保险经办机构根据各门诊协议医疗机构签约人数，按每人每年80元标准，分季度将门诊统筹费用预拨给区县医疗保险经办机构，并由区县医疗保险经办机构拨付至门诊协议医疗机构。每个医疗保险年度终结后，由市医疗保险经办机构按照协议对门诊协议医疗机构的门诊统筹医疗费进行决算。

第十六条门诊协议医疗机构要做好参保居民的就医服务工作，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民就医。

第十七条参保居民到门诊协议医疗机构就医时，门诊协议医疗机构要认真核实参保居民身份，并按本办法规定对参保居民发生的符合基本医疗保险结付规定的医疗费用进行结算。

第十八条门诊协议医疗机构应当认真记录参保居民门诊就医信息，保证数据准确、规范，及时将患者就医信息录入并上传至区县医疗保险经办机构。对于数据信息上传不符合要求的，区县医疗保险经办机构可不予结算。

第十九条各门诊协议医疗机构要推行家庭责任医师团队服务，积极探索将居民健康指导与门诊统筹相结合。有条件的医疗机构可尝试由参保居民与接诊医师建立一对一的医疗服务模式，完善分配激励机制，便于患病居民就医。

第五章职责分工

第二十条城镇居民基本医疗保险门诊统筹由市人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级医疗保险经办机构具体经办。

第二十一条市人力资源和社会保障行政部门负责门诊协议医疗机构的整体监督管理和年终考核工作，要将门诊协议医疗机构门诊统筹工作开展情况纳入定点医疗机构年度考核。

第二十二条市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险门诊统筹业务经办流程的制定、实施，以及基金的使用管理、收支预决算制度的建立，对区县医疗保险经办机构和协议医疗机构进行业务指导和监督。

第二十三条区县医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作的组织、宣传和实施;指导本区域内社区劳动保障工作站做好参保居民门诊协议医疗机构的选择及变更;并接受市医疗保险经办机构的委托，负责本区域内门诊协议医疗机构日常监督、管理以及费用结算等工作。

第六章附则

第二十四条城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用的筹集标准、起付标准、支付比例及最高支付限额的调整，根据我市经济发展和基金收支情况，由市人力资源和社会保障行政部门会市财政局适时调整。

第二十五条本办法自2011年7月1日起施行。