| 职工姓名 | 性别 | 出生日期 | 年月日 | |||
| 身份证号码 | 联系电话 | |||||
| 家庭地址 | 邮政编码 | |||||
| 工作单位 | 联系电话 | |||||
| 单位地址 | 邮政编码 | |||||
| 职业、工种或工作岗位 | 参加工作时间 | |||||
| 事故时间、地点及主要原因 | | 诊断时间 | ||||
| 受伤害部位 | 职业病名称 | |||||
| 接触职业病 危害岗位 | 接触职业病 危害时间 | |||||
| 受伤害经过简述（可附页） | ||||||
| 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 | ||||||
| 用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年 月 日 | ||||||
| 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 | 经办人签字： 年 月 日 | |||||
| 负责人签字： （公章） 年月 日 | ||||||
| 备注： | ||||||
中华人民共和国人力资源和社会保障部令（第8号）（2）
新劳动法2018-11-28才子老师
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中华人民共和国劳动合同法(新)
