×劳仲勘鉴字〔 〕第 号

　　___________：

　　本委受理的_____________________诉______________________劳动争议一案，因______________特委托你单位协助勘验、鉴定(提纲另附)。请将勘验、鉴定结果于____年__月__日前回复本委。如不能按期回复，请于____年__月__日前函告本委。

　　×××劳动争议仲裁委员会

　　年 月 日

　　说明

　　一、本文书是根据〈劳动争议仲裁委员会办案规则〉第二十二条的规定制作的。

　　二、本文书是在仲裁活动中，遇到需要勘验或鉴定的问题，仲裁委员会委托法定部门或有关部门勘验或鉴定时使用的。

　　三、本文书的案号一栏应填写本案受理通知书等仲裁文书的同一个编号;x劳仲案字[ ]第 号。

　　四、负责承办的仲裁员填写本表时，选择项：勘验、鉴定应选定一项，划去另一项。

　　五、本表应用八开纸印制，左为存根，右为正文，中间虚线相隔，使用时中间盖骑缝章。