职工医疗保险门诊报销

五险一金2018-10-10王新老师

职工医保门诊报销范围是什么?职工医保门诊报销比例又是多少?小编提醒,不同的城市,职工医疗保险待遇标准是不一样的,具体可以向当地的社保局咨询!

城市案例:

南京在省内率先实行职工医保“门诊统筹”。参保职工到医保定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构(二级及二级以下医疗机构)看病,门诊费用超过1500元的,超过部分可以报销60%;社区医院不能治疗的大病重病,经社区首诊转院后也可享受费用报销。

根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(市政府令第265号)、《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》(宁劳社医〔2008〕11号)等文件规定,为进一步完善我市基本医疗保险政策,提高我市城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)门诊大病医疗保障水平,减轻参保人员个人负担,经市政府同意,现就调整我市职工医保门诊特定项目(以下简称“门特”)政策通知如下:

一、提高限额补助标准

(一)恶性肿瘤门诊治疗

1、放射治疗和化学治疗

取消原恶性肿瘤门诊放射治疗和化学治疗(以下简称“放化疗”)六个月的时间限制。患有恶性肿瘤的参保人员,需要门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)的,到指定医疗机构办理登记手续后,在指定医疗机构发生的放化疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,基金支付限额15万元/年。

2、针对性药物治疗

乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等参保人员,需要门诊针对性药物治疗的,到指定医疗机构办理登记手续后,自确诊之日起五年内,在指定医疗机构发生的针对性药物治疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,基金支付限额10万元/年。五年后仍需继续治疗的,经指定医疗机构评估后,可延长待遇年限。

3、辅助治疗

患有恶性肿瘤的参保人员,在门特定点医疗机构或零售药店发生的、除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,提高基金支付限额到:第一至三年20000元/年;第四至五年10000元/年;第六年及以后4000元/年。

(二)慢性肾衰竭门诊透析治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在门特定点医疗机构发生的辅助治疗费用,符合基本医疗保险支付范围的,提高基金支付限额到12000元/年。

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