企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：
职工姓名 | 性别 | 身份证号 | ||||||
就诊医院 | 医院级别 | |||||||
生育类别 | 正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”） | 第胎 | ||||||
发生费用时间 | 医疗费用总额 | 个人联系电话 | ||||||
配偶姓名 | 身份证号 | 工作单位 | ||||||
同志： 是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。 计生经办人签字： 单位计生办盖章： 年月日 | ||||||||
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章） 同志： 是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。 经办人签字： 街道办事处盖章： 年月日 | ||||||||
审 批 意 见 | 经办人：负责人： 年月日 | |||||||
