本责任书一式三份，学校、监护人、房东各存一份。
有效时间：××××年××月××日至××××年××月××日
班级： 年级 班
学生(签名)：
监护人或家长(签名并盖章)：
联系电话：
房东(签名并盖章)：
寄宿点地址：
联系电话：
班主任(签名)：
学校(盖章)：
××××年××月××日
校外寄宿学生安全责任书（2）
责任书2018-10-11三水老师
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