温州市大病医疗保险条例,温州市大病医疗保险报销范围(3)

医疗保险2018-06-06才子老师

今后,纳入我市大病保险支付的特殊药品,根据浙江省大病保险特殊药品目录调整情况予以相应调整。参保人员在浙江省外使用或购买大病保险特殊药品的,按浙江省准入谈判价格列入医保费用计算。大病保险特殊药品的适用人群、适应症、用法用量、支付标准等按规定执行、严格把关。

2.待遇标准。温州市大病保险按照医保年度进行结算。一个医保年度内,温州市大病保险设一个起付标准,原则上起付标准参照上一年度城乡居民人均收入水平确定,大病保险的最高补偿限额暂按起付标准的10倍(含)设定。其中,温州市区2015年度大病保险补助起付标准确定为3.26万元,市区大病保险最高限额统一调整为起付标准的10倍(含),参保人员在一个医保年度内发生的经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用,纳入大病保险支付范围,报销比例按以下标准执行:

(1)职工大病保险起付标准以上的合规费用,由大病保险基金和个人分担。职工大病保险基金实行分段报销:高于起付标准且低于起付标准5倍(含)部分,报销比例为60%;高于起付标准5倍且低于起付标准10倍(含)部分,报销比例为70%。

(2)城乡居民大病保险起付标准以上至起付标准10倍(含)的合规费用,报销比例为50%。

过渡期满后,职工大病保险和城乡居民大病保险缴费和待遇另行确定。

(四)经办管理

市级统筹前,具体筹资标准、起付标准、待遇支付标准等,由各统筹地根据《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕122号)文件规定的标准要求,结合当地实际自行确定。大病保险由各统筹地组织实施,具体经办由统筹地经办机构管理;鼓励委托商业保险公司承办大病保险,加强大病保险招标管理,按照《浙江省大病保险招投标管理指引(暂行)》(浙人社函〔2015〕30号)要求,规范大病保险招标行为,具体招标管理方式由统筹地人力社保部门会同当地财政部门确定。加大对承办大病保险商业保险公司的日常监管,建立完善以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。进一步完善医疗即时结报制度,尽快实现基本医疗保险、大病医疗救助和大病保险“一站式”结算。

温州市区职工大病保险委托商业保险公司承办,通过公开招投标方式,遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构的盈利率,承担经营风险,并建立超额结余及政策性亏损的动态调整机制。

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