某市职工医疗保险规定(13)

五险一金2018-10-09李一老师

第七十七条 用人单位因瞒报、漏报、少报工资总额导致缴费基数不真实的,按核定后的缴费基数补缴保险费,补缴的保费按规定划入统筹基金。

第七十八条 因用人单位或个人故意行为造成参保人员参保档案不真实、不如实缴纳医疗保险费的,由人力资源和社会保障行政部门责令其限期改正,市县社会保险经办机构暂停参保人员享受医疗保险待遇,按社会保险法等相关规定处理。暂停待遇期间所发生的医疗费用,属单位责任的由单位承担,属参保人员本人责任的由个人承担。

第七十九条 每个参保人员只能参加一份基本医疗保险,只能享受一份基本医疗保险待遇。参保人员医疗费用按规定已由其他参保人员(包括本市及其他统筹地区)医疗保险个人账户支付或以其他方式得到报销、补助、补偿的部分,本市医疗保险基金不再予以报销支付。因单位或个人原因造成重复参保的,保留其中一份基本医疗保险关系,缴费年限重合部分不累加,已缴纳的医疗保险费不退还,原个人账户余额可合并使用。

第八十条 定点医疗机构、定点零售药店违反国家法律法规和自治区、柳州市有关医疗保险政策规定,以及违反与市县社会保险经办机构签订的定点协议的,市县社会保险经办机构应当解除当事人医疗保险处方权,拒付不应由医疗保险支付的费用,中止或提前解除定点协议,个人已支付给医疗机构或药店的费用,由市县社会保险经办机构责成医院或药店返还个人。市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重,责令其限期整改,通报卫生行政部门依法处理。拒不整改或整改无效的,暂停或取消定点资格。违规情节严重,造成医疗保险基金损失巨大,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八十一条 市县人力资源和社会保障行政部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,使医疗保险基金流失的,由有关部门追回流失的医疗保险基金,对有关人员予以行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。市县社会保险经办机构及其派出机构工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,给予行政处分,直至追究法律责任:

(一)在收缴医疗保险费,审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的;

(二)利用职权和工作之便行贿受贿、谋取私利的;

(三)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

(四)有其他不法行为被投诉,经查证属实的。

第八十二条 参保人员有下列行为之一者,市人力资源和社会保障行政部门责令其退回违法所得。违规情节严重,造成医疗保险基金损失巨大,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

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