检测编号：________________________

　　委托单位：________________________

　　地址：____________________________

　　邮政编码：________________________

　　联系人：__________________________

　　电话：____________________________

　　传真：____________________________

　　生产单位：________________________

　　产品名称：________________________

　　商标：____________________________

　　规格型号：________________________

　　样品批号：________________________

　　检验依据：________________________

　　样品数量：________________________

　　来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样

　　样品存储：________________________

　　特殊要求：□ 无 □ 有

　　检验项目　□ 全项目　　□ 部分项目

　　检验类别

　　1.委托检验 2.注册检验 3.注册换证检验 4.进口注册检验 5.认证检验 　6.认证监督检验 7.监督抽查检验 8.其它

　　委托方提供的资料

　　□标准; □抽样单; □外检报告;□合同; □其它

　　样品是否保密：□是 □否

　　样品是否回收：□是(设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理) □否

　　取报告方式：　□自取 □邮寄

　　样品状态：________________________

　　分包项目及单位：________________________

　　检验费_____________元