二、护理文件书写质量评价标准
| 质控级别： 级 科室： 抽查人数： 总项数： 合格项数： 合格率： 得分： 检查人： 日期： | |||||||
| 敏感指标 | 输血记录合格率:合格项数/检查总项数*100% | ||||||
| （扣分标准：A级问题扣5分，B-A问题扣4分，B级问题扣3分，C级问题扣2分） | |||||||
| 项目 | 检查内容 | 问题等级 | 检查结果 | ||||
| 病案号： | 病案号： | 病案号： | 病案号： | ||||
| 姓名： | 姓名： | 姓名： | 姓名： | ||||
| 体温单 | 1 | 在相应栏内准确记录：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大 便次数、入量、出量、尿量 | B | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ |
| 2 | 新入院、手术后、体温≧37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每 日绘制1次 | B | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 3 | 体温≥39℃，4小时记录1次体温,连续2次低于39摄氏度改为6小时记录1次。物理降温、脉搏短绌按要求记录 | B | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 住院病人 首次护理评估单 | 4 | 各项目填写正确，首次评估记录在4小时内完成 | B→A | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ |
| 5 | 所有住院病人均应建立首次护理评估单 | A | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 护理 记录单 | 6 | 出入量记录规范，每24h于次日7时总结一次,并记录到前1日体温单相应栏 内 | B | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ |
| 7 | 生命体征观察及时、准确、不得修改。 | B | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 8 | 各状态栏根据专科情况和病情按要求正确填写 | B | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 9 | 各管道名称、部位、穿刺伤口等记录与患者实际相符 | A | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 10 | 根据医嘱、病情及时客观记录，与病情相符，能体现疾病专科特点 | B→A | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 11 | 对患者及家属术前宣教有记录 | C | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 12 | 抢救记录及时，补记时间在6个小时内，具体到分钟 | B→A | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | 不适用□ 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| ★输血 记录 适用□ 不适用□ | 13 | 输血记录单双人签名，各项目按要求填写完整 | B→A | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ |
| 14 | 输血前15分内、输血中15分钟、输血完毕15分有T、P、R、BP记录 | B→A | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | |
| 15 | 准确记录输血种类、血量、速度，输血完，有无输血反应等记录 | B→A | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ | 是□ 否口＿＿＿＿ |
