15、现住址(现在居住和租住的地方)

16、是否独生子女(以独生子女证为准，请提供独生子女证复印件，无证明一律为非独生子女)

17、是否留守儿童(对应选择相关概念解释 非留守儿童指父母亲均在孩子身边的;单亲留守儿童指父母中有一方离开户口所在地三个月以上的;双亲留守儿童指父母双方均离开户口所在地三个月以上。)

18、健康状况(对应填写)

19、就读方式(填写走读)

20、是否进城务工人员子女(户口不在本县的均为进城务工人员。以户口本为准。)

21、是否孤儿(对应填写)

22、是否残疾(以残疾证为准，没有就填写否)

23、家庭成员必须填写2个，并在学历、关系、证件类型、出生年月、性别、国籍、民族中对应填写。

24、是否监护人(指的是填写的家庭成员是否是孩子的监护人。监护人的首选是父亲、其次是母亲，第三是爷爷)

25、与监护人关系(指孩子与监护人的关系，并填写固定电话号码和手机号码)

26、家庭成员联系地址(家庭人员居住的地点)

27、监护人工作单位(必须填写)

28、监护人职务(有职位就填写职位，没有职位就写办事员，无工作的写务农)

29、在最后签上您的姓名和日期。