申诉人：____________________________

　　委托代理人：________________________

　　被诉人：____________________________

　　委托代理人：________________________

　　申诉事由及请求的情况：

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　　____________________________________________________________________________________

　　调解达成协议的内容：

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　　申诉人：________________

　　被诉人：________________

　　仲裁员：________________

　　______劳动争议仲裁委员会

　　______年______月______日

　　xx市xx区人民法院