申诉人：

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　被诉人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　请求事项：

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　　___________________________________________________________________

　　___________________________________________________________________

　　事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：

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　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人(单位)：___________(签名或盖章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________份

　　2.物证__________份

　　3.书证_________份

　　(第页)