[　 ]第　号

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　　│　　 申诉人　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　 被诉人　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　 案　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　 情　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　 摘　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　 要　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　 承办人　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　意见　　　│承办人：　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　　　 │

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　　│　　　审批　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　意见　　　│负责人：　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　　　 │

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　　│　　　备注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│