常州医保报销流程,职工医保报销比例(5)

工资改革2018-06-30王新老师

如何办理享受普通门诊统筹?

首诊:规定社区卫生服务机构、一级医疗机构(具体名单见附件)就诊,直接刷卡享受。转诊:由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构就诊,在指定的转诊机构刷卡享受。专科门诊:三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科(专科门诊)就诊,直接享受,无需转诊手续。急诊抢救:急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号,按规定直接刷卡享受,无需转诊手续。

异地就医人员在异地就医的,不受首、转诊制度的限制。

哪些门诊费用不纳入普通门诊统筹?

答:(1)医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用;(2)使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目,应当由个人按比例先行负担的费用;(3)已享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用;(4)未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用;药店等非首诊、转诊机构发生的费用;(5)不符合基本医疗保险规定的其他费用。

2.门诊慢性病药费补助

参保人员在符合规定的定点单位使用规定的门诊慢性病药费补助目录范围的药品时,符合医保规定的费用可以享受补助。

门诊慢性病药费补助额度按月使用,当月结余额度可转到下月使用,累计额度当年内有效,次年重新计算。

如何办理享受门诊慢性病药费补助?

参保人员持有效就医病历、社会保障卡(医保卡)、身份证等资料(其中高血压、糖尿病需半年以上就医病史资料),至社会保障服务中心1楼6号窗口进行资料初审,初审符合条件者,扫描资料并刷社会保障卡(医保卡)打印准入表并签字确认,根据指定时间、医院参加医学体检。体检结果经医学专家认定是否符合政策待遇享受条件,符合的,自体检次月起科享受门诊们慢性病药费补助。

关于门诊慢性病高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6个月病史要求的特别提醒:

如果参保人员患有高血压或糖尿病但一直未正规就医,无书面病史资料,可至市区综合性医院的心血管专科(高血压)、内分泌专科(糖尿病)连续就诊至少6个月,期间应遵医嘱做相关的检查,由专科医生客观详细记录慢性病治疗过程。

门诊慢性病种

支付比例

支付限额(元/年)

社区

其他定点单位

未退休(退职)

退休(退职)

1.高血压(Ⅱ、Ⅲ)期

75%

70%

800

1000

2.糖尿病

800

1000

3.慢性肝炎(中、重度)

800

1000

4.系统性红斑狼疮

800

1000

5.帕金森综合症

800

1000

6.恶性肿瘤

2000

2400

7.恶性肿瘤合并其他病种

2400

2900

8.两种及以上病种合并(恶性肿瘤除外)

1200

1500

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