__________出入境检验检疫局：

　　本委托人郑重声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》及其实施条例，《中华人民共和国进出境动植物检疫法》及其实施条例，《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，《中华人民共和国食品卫生法》等有关法律、法规的规定和出入境检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受出入境检验检疫机构的处罚并负法律责任。

　　本委托人所委托受委托人向出入境检验检疫机构提交的报检申请单和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：

　　本单位将于_________年_________月间进/出口如下货物：

　　品名：_____________________

　　数(重)量：_____________________

　　合同号：_____________________

　　信用证号：_____________________

　　特委托(地址：_____________________)，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。

　　委托方名称：_____________________

　　单位地址：_____________________

　　委托方印章：_____________________

　　邮政编码：_____________________

　　法人代表：_____________________

　　联系电：_____________________

　　受委托方印章：_________________

　　企业性质：_____________________

　　____年____月____日

　　本委托书有效期至____年____月____日