失 业 保 险 金 申 领 登 记 表

　　身份证号码

　　姓名　性别□1.男

　　□2.女出 生

　　年 月年　月　日照

　　片

　　民　族　婚姻状况□1.未婚 □2.已婚

　　文化程度□1.博士及以上 □2.硕士 □3.本科 □4.大专

　　□5.高中 □6.中专 □7.技校 □8.初中及以下

　　职业资格等级一级(高级技师) □二级(技师) □三级(高级工)

　　□四级(中级工) □五级(初级工)

　　家庭住址

　　联系电话　邮政编码

　　变更地址

　　联系电话　邮政编码

　　原工作单位

　　原工作单位

　　性质及经济

　　类　　　型□1.企业(□国有　　　□集体　　　□股份合作　　　□联营

　　□有限责任公司　 　□股份有限公司 　　□外商投资

　　□港澳台投资　　　 □私营　　 □其他)

　　□2.事业　　　 □3.社团　　　 □4.个体　　　 □5.其他

　　参加工作时间　失业时间

　　失业原因□合同期满　　□辞退或辞职　　□其他

　　单位(个人)缴纳失业保险费时间

　　有无求职

　　要　　求□1.有求职要求

　　□2.无求职要求是否进行

　　求职登记□1.已登记

　　□2.未登记

　　家庭状况

　　姓 名关 系工作或学习单位备 注

　　注：以上由申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打√。

　　审核意见：

　　盖章(签字)

　　年　　月　　日

　　失业保险金享受期限　　　月，失业保险金享受数额　　　元/月。

　　盖章(签字)

　　年　　月　　日

　　备 注

　　注：以上栏目由负责办理申领登记的经办机构填写。

　　XXXXXXXXXXXXXX 　厅(局)印制　　　　　　　　　　　　　　 　填表日期　　年　月　日