保险法司法解释(三)专家解读(4)

政策改革2018-11-30王新老师

二是明确保险合同中止条件,保障投保人申请恢复效力的权利。人身保险合同存续期间较长。实践中,投保人可能因各方面原因未及时支付某期保险费,违反合同义务,此时有保险人可能会要求解除合同,这对已经交纳长时间保险费的投保人而言并非有利,因此,保险法确立了保险合同的复效制度,允许投保人在逾期支付保险费之后的一定期限内补交保险费,恢复合同效力。但保险法第三十七条关于复效条件的表述为“经保险人与投保人协商并达成协议”,这意味着投保人的申请恢复效力必须征得保险人同意,否则不能复效,实际上剥夺了投保人申请复效的权利,不符合保险法设置复效制度的目的。针对该问题,《解释三》第八条规定,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,保险人原则上不得拒绝恢复效力,除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。

三是规范医疗保险格式条款,解决医疗保险中的理赔难。医疗保险格式条款中通常会有定点医院条款和医保标准条款,要求被保险人在定点医院就医,且所支出医疗费用不得超出基本医疗保险范围,否则保险人可以拒赔。《解释三》第十九条、第二十条基于对价平衡原理,认可以上条款的效力,但同时规定:被保险人因情况紧急必须在非定点医院就医的,保险人不得拒赔;被保险人支出的医疗费用超过基本医疗保险范围的,保险人仍应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金。

四是明确宣告死亡属于死亡险保险事故,解决死亡险的理赔争议。死亡险以被保险人死亡为保险事故。针对实践中宣告死亡是否属于死亡险的保险事故的争议,《解释三》第二十四条第一款规定,被保险人宣告死亡的时间在保险责任期间内的,则保险事故发生,保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。针对被保险人下落不明之日与宣告死亡之日不一致时,应以哪个时间点作为死亡险保险事故发生时点的问题,《解释三》第二十四条第二款规定,被保险人宣告死亡时间虽不在保险责任期间之内,但如有证据证明其下落不明之日在保险责任期间之内的,保险人应当按照保险合同约定给付保险金。

五是规范故意犯罪条款,防止保险人不当拒赔。保险法第四十五条规定,因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。实践中,保险公司存在不当扩大适用该条款的趋势,只要被保险人存在犯罪行为,则无论该犯罪行为与保险事故发生有没有关系,均根据该规定拒赔。鉴于此,《解释三》第二十三条限制故意犯罪条款的适用,要求被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施与保险事故发生存在因果关系,保险人才可以拒赔,防止保险人不当拒赔。

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