10、寄宿制学生，在住校、行课期间请假。

　　(1)区乡学校家长必须向学校提供乡(镇)党委政府出据的请假证明，注明请假事由，请假时间，销假返校时间，交班主任(必须强调路途交通安全及人身安全)、值周教师、寄宿制学生管理员签字，做好登记。接送学生家长(家长或监护人指定的亲戚、朋友)必须签字(按手印)。

　　(2)城区学校学生由家长(监护人)写请假条(注明请假事由，请假时间，销假返校时间)，交班主任(必须强调路途交通安全及人身安全)、值周教师、寄宿制学生管理员签字，做好登记。接送学生家长(家长或监护人指定的亲戚、朋友)必须签字(按手印)。

　　11、家长、监护人、家长(监护人)指定的亲戚朋友(年满18周岁以上)：

　　姓名 姓名 姓名 姓名 姓名

　　四、学校经常性对学生进行安全教育，增强安全意识，培养学生自我保护能力提高防范能力;关心、爱护学生，发现学生在校期间突发疾病或者受到伤害，及时采取相应措施;学生如出现未按时到校、擅自离校、生病等异常情况，及时与家长联系。

　　五、本责任书自签订之日起生效，有效时间为一年(20XX年xx月24日20XX年xx月23日)

　　家长(监护人)签字：__________学生签字：__________

　　年级：__________班 主 任：__________

　　学校(盖章)：

　　年月日