广东农村医疗保险缴费比例标准及报销范围流程规定(3)

医疗保险2018-07-26李一老师

申请人年内在本县同一定点医疗机构治疗的,经审定具备特殊病种补偿资格的,可以直接在定点医疗机构提出申请,办理补偿;在县外定点医疗机构治疗,或在多家定点医疗机构治疗的,到镇或县级新农合经办机构提出申请,经审核认定后,办理补偿。申请特殊门诊补偿须填写《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》。

(三)申请人需提交的资料。

办理特殊病种门诊补偿需提交的资料包括:

1.《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》;

2.门诊收费票据;

3.相关病种诊断证明、门诊费用清单、检查报告单、病历资料;

4.个人资料,包括:合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿。

六、特殊病种门诊补偿的审核认定

县级新农合经办机构应对申请人提出的申请进行资格鉴定。受理申请的镇级新农合经办机构或即时补偿的定点医疗机构,应先审核申请人是否具备新农合特殊病种门诊补偿资格,对未经县级新农合经办机构鉴定确认的,应提交县级经办机构进行鉴定,在未鉴定确认之前,不得办理补偿报销。

县级经办机构应成立新农合特殊病种鉴定小组,定期对个人申报的资料进行审核,对慢性病患者进行分类鉴定和确认,并根据鉴定结果予以公示,无异议后,建立个人档案。

鉴定小组可由经办机构抽调人员组成,也可委托县级定点医疗机构办理鉴定。受委托的定点医疗机构应成立新农合特殊病种诊断专家小组,并指定专人办理申请手续。出具诊断鉴定证明应由两名中级以上职称临床医师在申请表上同时签名确认,经医务科审核,并加盖公章。

对于通过鉴定,确定为特殊病种门诊的患者,其治疗费用纳入补偿范围,由受理的经办机构或定点医疗机构按有关程序办理补偿报销。对于未能通过鉴定的,由鉴定小组在申请人《新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表》上注明原因,由县经办机构退还申请人,或通过定点医疗机构退还申请人。

经办机构或定点医疗机构凭特殊病种门诊补偿资格认定书、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊病历、个人资料(合作医疗证或参合收费票据、身份证或户口簿)为当事人办理特殊病种门诊补偿,并将特殊病种门诊补偿资格认定书复印件、门诊收费票据、门诊费用清单、个人资料复印件作为报销原始凭证入帐。经办机构或定点医疗机构办理特殊病种补偿要单独进行造册登记。

对实行即时补偿的定点医疗机构,县级卫生行政部门与其签订的《服务协议书》中,要对特殊门诊补偿作具体规定。如发现定点医疗机构及其工作人员有违规行为,由县卫生行政主管部门按相关规定对其作出处理。

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