姓名：_______，工作单位：__________。
职务：_________________。
现委托上列受委托人在我单位与__________因_________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：________________________________________________
代理人_________的代理权限为：________________________________________________
委托单位：
法定代表人：
年 月 日
