□特别授权(除一般授权范围外，还包括：代为提出、承认、变更、放弃仲裁请求或者反请求，撤回仲裁申请或者仲裁请求，参加调解、进行和解、签署和解协议或者调解协议，签收调解书)。

　　□特别约定

　　委托人：(签字盖章) 受委托人：(签字盖章)

　　年 月 日 年 月 日

　　注：1、委托人、受委托人可以在本格式文书上填写，也可以参照此格式另行起草。

　　2、授权委托书由委托人和受委托人签名盖章，并标明委托事项和权限后方生效(授权范围在□打√选择，如有特别约定，应注明)。委托人为单位的，应由法定代表人或者主要负责人签名。

　　3、委托人可以委托1至2人作为仲裁代理人;仲裁代理人为2人的，分别提供授权委托书。

　　4、受委托人权限发生变更或解除，委托人应当及时书面告知本会，如未履行书面告知义务，责任由委托人自行承担。