篇一：听证申请书

你局 行政处罚通知书收悉。因对你局告知书所认定的行政处罚事实、理由和依据持有异议，现根据《行政处罚法》第四十二条的有关规定要求组织听证。

(单位或个人签章)

年 月 日

《听证申请书》填写说明：

1、本申请书依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定设置；

2、适用范围：对纳税人、扣缴义务人等作出税务行政处罚后，被处罚单位提出听证申请时使用；

3、填写要求：

“ ”处：分别填写作出行政处罚行政机关名称和处罚文书文号。

4、本申请书为A4竖式一式两份，一份税务机关留存，一份装入税务档案。

篇二：行政处罚听证申请书201*0820

申请人：XXX，男，汉族，XXX年XXX月XXX日出生，家住德阳市德兴镇。

请求事项：

请求贵局拟以XXXXXXXX号对申请人的行政处罚举行听证。 事实与理由：

患者于201*年8月8日因严重感冒在本人处就诊，诊断患者病症为：咳嗽很厉害，气紧、胸闷，患者自称无过敏病史和其他疑难杂症。本人按感冒为患者输液，输液过程中多次查看并询问患者有无不良反应，患者均表示无任何不良应，输液后患者感觉效果比较好，于8月9日再次要求继续输液治疗，本人仍按头天药物输液，输液过程中患者仍无任何不良症状，输完后患者独自走回家，回家后约20分钟感觉气紧、胸闷，便在其家人的陪同下来到本诊所，本人及时作了必要的抢救措施，但效果不好，就马上配合其家人将患者送至XXX人民医院抢救。本人四处借钱垫付医疗费用共计人民币22700元（贰万贰仟柒佰元整），并主动要求与患者家人陪护，随时打电话关注患者病情。患者经XXX人民医院全力抢救无效于201*年8月10日逝世。

患者家人于201*年8月10日向XXX派出所和XXX卫生局报案，本人积极配合XXX派出所和XXX卫生局进行调查与取证。患者去世后，为查清患者死亡的真实原因，以便确定责任，本人向死者家属申请尸检，但死者家属拒绝，其理由是：既然去世了，按农村风俗，不想再