____学校：
贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口__________人，家庭年收入__________元;
二、主要收入来源：___________________________________(填写);
三、目前家庭主要困难(勾选)：
□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大
□其它_______________(填写);
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会)或乡、镇(含)或街道
家庭联系人所在单位盖章民政部门盖章
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
盖章单位联系电话：__________盖章单位联系电话：__________
