****学院：

　　我是 级 专业 班学生 (学号： 联系电话： )。

　　前往 单位实习(地址： 电话： 　　时间： 至 )。

　　实习期间保证做到以下几点：

　　1. 保证实习时间遵守单位规章制度，信守合同;

　　2. 保证实习期间遵纪守法，维护学院形象;

　　3. 保证实习期间注意人身安全，发生的一切安全问题责任自负;

　　4. 保证不耽误学习、毕业设计、答辩，以及其他和毕业生有关的事情;

　　5. 实习期间，若因教学、毕业手续等工作需要返校的，本人保证及时返校;

　　因个人原因不能返校造成的一切后果由本人承担。

　　家长姓名及电话：

　　特此请假，望老师批准。

　　请 假 人(签字)：

　　毕业实习指导教师意见： (签字)：

　　系主任意见 (签字)：

　　主管院长意见 (签字)：

　　(单位公章)

　　时间：

　　其他需要说明的事项：

　　备注：《外出实习请假条》和《**单位实习接收函或实习证明》复印后交系主任和辅导员各一份留底。