尊敬的老师：

　　我是 学院 专业学生 (学号： )，我已与 签订就业意向协议，需要到该单位实习，因此申请不参加学校统一组织的实习，特此请假，请假时间为 年 月 日到 年 月 日。

　　在校外实习期间，我保证做到以下几点：

　　1、保证遵守就业意向单位的规定，认真工作，注意个人自身安全，对自己负责，对家人负责，发生的一切安全问题责任自负;

　　2、保证实习期间一定遵纪守法，维护学校形象;

　　3、保证实习期间按要求完成学院规定的各阶段教学任务，定期与自己指导老师沟通，汇报实习情况;

　　4、保持通讯畅通，随时与家长、辅导员和指导老师保持联系，若更换联系电话保证及时告知各位老师;

　　5、实习期间，若因教学、毕业手续等工作需要返校的，本人保证及时返校;因个人原因不能返校造成的一切后果由本人承担。

　　特此请假，望老师批准。

　　单位地址： 联系人： 电 话：

　　请 假 人(签字)： 时间：

　　其他需要说明的事项：