时间：

　　申诉人：(写明姓名、性别、出生年月、籍贯、现住址、联系电话)

　　被诉人：(写明单位名称、地址及联系电话)

　　法定代表人(或主要负责人)：(写明姓名、性别、年龄、职务、联系电话)

　　请求事项：一、XXXXXXXXXXXXXXXX;

　　二、XXXXXXXXXXXXXXXXXX;

　　……等

　　事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

　　……

　　此致

　　海南省劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：(签名或盖章)

　　年 月 日

　　附： 1、副本份(同被诉人数量);

　　2、证据目录(按顺序列明证据名称、要证明的事实)。

　　说明：1、划线以上部分为申诉书的主要内容，应用A4纸打印;

　　2、请求事项应简明扼要地写明具体要求，涉及金额的应简单说明;

　　3、申诉书副本份数应按被诉人数提交。