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　　┃ 申 │ 名 称 │ │ 被 │ 名 称 │ ┃

　　┃ 诉 ├──────┼──────┤ 诉 ├──────┼─────┨

　　┃ 方 │ 地 址 │ │ 方 │ 地 址 │ ┃

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　　┃ 代 │ 姓 名 │ │ 代 │ 姓 名 │ ┃

　　┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨

　　┃ 人 │ 职 务 │ │ 人 │ 职 务 │ ┃

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　　┃ 合同名称、编号 │ │ 签订日期 │ ┃

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　　┃ 鉴 证 编 号 │ │ 鉴证机关 │ ┃

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　　┃ 是否经过调解 │ ┃

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　　┃纠纷的原因及其经过： ┃

　　┃ ┃

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　　┃申诉的理由和要求： ┃

　　┃ ┃

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　　┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： (盖章) ┃

　　┃ ┃

　　┃ 年 月 日 ┃

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　　┃仲裁机关│ │仲裁机关│ ┃

　　┃收到申请│ │对受理此│ (盖章) ┃

　　┃时间、收│ │案的意见│ ┃

　　┃到人 │ │ │ 年 月 日 ┃

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　　颁布单位：国家工商管理局

　　颁布日期：1986