刀，妙手著文章，令人羡慕嫉妒。他通过大量的医学案例与研究发现，尽管医学科技愈发昌明高超，医生技能水平日趋完备，却仍不能避免各类医疗差错、误诊误治的发生。例如，有近30%的中风病人、45%的哮喘病人和60%的肺炎病人，未能得到妥善治疗。
　　
　　到底怎么了？答案是：在技术力量复杂的专业领域里，“复杂性”这一点导致的失败，远比没有责任心所致失败要多得多。当工作的复杂性远超出个人正确并稳定发挥个人技能的范围时，即便最能干的超级专家都无法避免错误的发生。
　　
　　比如，每一位不得不进入重症监护病房的病人，每天平均要接受178项护理操作，每一项都对病人安全十分重要。尽管护士们犯错的几率只有区区1%，可这仍意味着每个病人每天得承受近2项的误操作。现代医学的确拯救了很多危重患者，可似乎没有做的更好——“知识的确拯救了我们，但也让我们不堪重负”。
　　
　　人们都会犯下哪些错误呢？作者认为主要有无知之错与无能之错两类。前者是一个人在未正确掌握知识的条件下所发生的错误，后者是尽管掌握了正确的知识，却因未能正确使用而出错。很显然，前者可以被原谅，后者却无法被谅解。
　　
　　阿图医生思考的结果是，人们需要一张清单。他认为清单是让人把事情做正确的必要方式，但其价值远大于此，它让人“持续，正确，安全地把事情做好”。清单意味着一种陈旧价值观的改变，是对个体行为的“革命”，是培养合作与律己文化的重要内容。
　　
　　清单到底是什么呢？它就像一种贴在办公桌上的便利贴，提醒你还有什么事情要做。清单里写明了我们在操作过程里必不可少的步骤。无论你是医生，还是飞行员，都要按照各自领域里的清单，从前到后的逐项完成。这看上去有点按部就班，没有科技含量，却真的能让你把事情做正确。
　　
　　在医疗界，阿图医生所推行的手术安全核查清单，已演化为一场全球性行动，因为他真的使患者手术医学专用期的病死率由原来的1.5%降低为0.08%，下降了一倍！与之相关的并发症发生率，也降低了四个百分点。每天早晨，当笔者在手术室开始工作时，核查核对已成为一项制度，必须执行。
　　
　　在人口计生系统都闪现着清单的影子。反省自己的工作何尝不是如此？制定一个正确的行之有效的清单是非常有必要的，或许清单不会一次成功但现在应该是去总结和实践的时候了。作