本人系__________________________________业的学生，于XXXX年XX月XXXX年X月申请校外实习。

　　在外实习期间，本人遵守学院相关的实习责任事项，保证做到如下几条;

　　1、 遵守国家法律、社会公德和校级校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象;

　　2、 遵守交通法规。注意公路交通安全;

　　3、 一切行到要服从指导老师的管理，听从指导老师的指挥。尊重实习单位的领导和指导老师;

　　4、 实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩;

　　5、 在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财务安全，防止各种事故的发生;

　　6、 发生突发事件或重大安全情况应迅速及时向指导老师报告;

　　7、 由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指导老师定期汇报实习情况;

　　8、 本责任书安全责任的主体是本人，我自觉遵守执行有关的规定;

　　家长会主动配合学校对本人进行安全教育。若本人违反上述规定所造成的后果和损失，由本人及家长承担安全责任;

保证人：

家长：

年 月 日