根据《教育部办公厅关于进一步做好高校学生住宿管理的通知》(教思政厅〔XXXX〕X号)精神和《XXXX大学在校学生校外住宿管理规定》(学生处XXXX-XX号文)要求，学生 因特殊情况特向学校申请在校外住宿。为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，本人特向学校保证做到如下各方面：

　　一、本人因《XXXX大学在校学生校外住宿申请表》所述原因坚持在校外住宿，住宿地点： ，户主姓名： ，联系方式： 。

　　二、本人保证居住环境内用电、用水、饮食、防火、防盗及人身等安全。在校外住宿期间保证自己的人身安全及财产安全，如发生一切人身伤亡及财产损失，以及发生民事、刑事案件，由本人自负，与学校无关。

　　三、在校外住宿时保证定期向所在学院汇报个人情况，保持通讯联络随时畅通。如住所地址及联系方式发生变化随时告知学院及辅导员老师。保证自觉遵守国家法律和法规，不做有违社会公德和学校声誉的事。保证增强安全防范意识和自我保护意识。家长随时了解在外住宿情况，切实履行教育与监督责任。

　　四、本人保证不会因校外住宿耽误正常的教学活动及学校各项活动安排。

　　五、本人如有下列情况之一，愿意接受学校给予的相应纪律处分。

　　1、在校外住宿期间有违法、违纪行为的;

　　2、提供虚假证明骗取校外住宿的。

　　六、如遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态等特殊情况，本人执行学校有关规定和要求，并承担由此引起的一切经济损失。

　　学生姓名签名(指摸)：

　　家长姓名签名(指摸)：

　　年 月 日