委托人：___________性别：____________年龄：_______________________________________

　　住 址：_____________________________电话：____________________________________

　　受委托人：___________________________职务：__________________________________

　　工作单位：___________________________电话：_______________________________________

　　姓 名：___________________________职务：_____________________________________

　　工作单位：___________________________电话：___________________________________

　　现委托上列受委托人在我与________因________纠纷一案中，作为我的________诉讼代理人。

　　代理人________ 的代理权限为：_______________________________________

　　代理人________ 的代理权限为：_______________________________________

　　委托人：_________(签名)

　　_______年______月______日