尊敬的 老师：

　　我因 ，需请假 天(或 节课)，从 月 日(周 )至 月 日(周 )，不能参加 等课程的学习，请老师批准!本人承诺在请假期间严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行、集会等活动。

　　此致

敬礼

　　辅导员(留电话)、领导及任课老师签署意见：

请假人： 学号：

区 班 寝室

本人电话：

家庭电话：

父母电话：

年 月 日

　　备注：1、请病假、事假须提供医院病情证明及说明事假理由;

　　2、请假超过一天，辅导员应与家长联系核实请假理由的真实性;

　　3、假条须经辅导员、领导、任课老师签字后方可有效，任课老师做好登记后将假条交给学生本人;

　　4、在请假期间，学生应注意安全，发生意外事故由自己负责;

　　5、假满返校后必须及时与辅导员联系、销假。

-----------------------------------裁 剪 线----------------------------------

辅导员老师存根联：

　　我因 ，特请假 天(或 节课)，从 月