兹保证敝子女 就读贵校期间，因家居离校甚远，或其他因素，必须住宿。于住宿期间保证遵守住宿规定，爱惜公物，努力向学，服从宿舍老师、教官、舍长之教导，若有违规或破坏公物之情事，愿意接受校规处分及赔偿之裁决。绝无异议!

　　此致

　　学务处

　　宿舍×老师

　　 科 年级学生

　　保证于晚间10点以后在宿舍能保持安静，给宿舍一个宁静的空间，否则愿接受退宿之处分。

学生家长

年 月 日

　　贵子弟 ，于本学期住宿期间：

　　( )1、常藉故不参加晚自习。

　　( )2、不按时返回宿舍、及作息，不整内务。

　　( )3、熄大灯后常串别人寝室或拉别人至自己寝室聊天。

　　( )4、违反舍规纠正时，态度不好。

　　( )5、熄大灯后喧譁、吵闹。

　　( )6、常因回家未请家长通知宿舍老师。

　　其它：

　　依据上列原因，本于整体住宿生的利益，基于方便管理为目的，故停止该生继续住宿。

　　此致

　　贵家长

宿舍老师

年 月 日